噻托溴銨粉霧劑

天晴速樂(lè)

支氣管哮喘,慢性氣管炎,喘息型支氣管炎,肺氣腫,氣道阻塞性疾病,哮喘

用于治療支氣管哮喘、慢性氣管炎、喘息型支氣管炎、肺氣腫等氣道阻塞性疾病所引起的呼吸困難。尤其適用于需要長(zhǎng)期服用腎上腺素β2受體激動(dòng)藥的患者和夜間發(fā)作型的哮喘患者。

1.概述在共有906例患者接受噻托溴銨治療1年的臨床試驗(yàn)中，最經(jīng)常發(fā)生的不良反應(yīng)為口干。大約14％的患者發(fā)生口干?？诟煞磻?yīng)通常較輕微且隨著持續(xù)治療該反應(yīng)會(huì)消失。
2.下表所列的是該種不良反應(yīng)的報(bào)告率，這些資料來(lái)自患者接受噻托溴銨治療1年的臨床試驗(yàn)（根據(jù)WHO器官系統(tǒng)分級(jí)）不良反應(yīng)頻率全身過(guò)敏反應(yīng)：少見(jiàn)（即＞0.1%，＜1%）胃腸道系統(tǒng)失常：口干非常常見(jiàn)（即＞10%）便秘常見(jiàn)（即＞1%，＜10%）心率和節(jié)律失常：心動(dòng)過(guò)速少見(jiàn)（即＞0.1%，＜1%）心悸少見(jiàn)（即＞0.1%，＜1%）抵抗力系統(tǒng)失常：念珠菌感染常見(jiàn)（即＞1%，＜10%）呼吸系統(tǒng)失常：鼻竇炎常見(jiàn)（即＞1%，＜10%）咽炎常見(jiàn)（即＞1%，＜10%）泌尿系統(tǒng)失常：排尿困難少見(jiàn)（即＞0.1%，＜1%）尿潴留少見(jiàn)（即＞0.1%，＜1%）所有列為常見(jiàn)的不良事件均指與安慰劑組相比報(bào)導(dǎo)發(fā)生頻率超過(guò)1%至2%。上市后經(jīng)驗(yàn):已收到關(guān)于惡心、聲音嘶啞和頭暈的自發(fā)性不良反應(yīng)報(bào)告。
3.關(guān)于個(gè)別嚴(yán)重和/或經(jīng)常發(fā)生的不良反應(yīng)COPD患者抗膽堿能治療最常見(jiàn)的不良反應(yīng)為口干。大部分病例口干癥狀較輕微?？偟膩?lái)說(shuō)，口干發(fā)生在治療后的第3至第5周?？诟砂Y狀通常在患者持續(xù)治療后消失。在906名患者用藥1年的臨床試驗(yàn)中，因口干不良反應(yīng)而終止試驗(yàn)的有3名患者（占總治療患者數(shù)的0.3%）。在用藥1年的臨床試驗(yàn)中，個(gè)別病例所報(bào)告的嚴(yán)重且持續(xù)的不良反應(yīng)為便秘和尿潴留。尿潴留只見(jiàn)于有易患因素的老年男性（如前列腺肥大）。應(yīng)用噻托溴銨后有個(gè)別病例發(fā)生室性心動(dòng)過(guò)速和房顫，通常見(jiàn)于易感病人。和所有吸入治療一樣，噻托溴銨可能引起吸入刺激導(dǎo)致的支氣管痙攣。自發(fā)性不良反應(yīng)報(bào)告的過(guò)敏反應(yīng)包括血管性水腫、皮疹、風(fēng)疹和皮膚瘙癢。
4.不良反應(yīng)的藥理學(xué)分類有許多器官系統(tǒng)和功能是受副交感神經(jīng)系統(tǒng)控制的，因此易受抗膽堿能制劑的影響。全身性抗膽堿能作用可能有關(guān)的不良反應(yīng)包括口干、咽干、心率增加、視力模糊、青光眼、排尿困難、尿潴留和便秘。另外，吸入噻托溴銨患者可能發(fā)生上呼吸道刺激現(xiàn)象?？诟珊捅忝氐陌l(fā)生率隨年齡增長(zhǎng)而增加。

1.禁用于對(duì)噻托溴銨或本品所含有其它成分如乳糖過(guò)敏者。
2.禁用于對(duì)阿托品或阿托品衍生物過(guò)敏者。

1.18歲以下患者不推薦使用本品。
2.窄角型青光眼、前列腺增生、膀胱頸梗阻者及妊娠、哺乳期婦女慎用。
3.本品作為每日一次維持治療的支氣管擴(kuò)張藥，不能用作支氣管痙攣急性發(fā)作的搶救治療藥物使用。
4.中、重度腎功能不全（肌酐清除率≤50ml/min）的患者,使用本品時(shí)應(yīng)監(jiān)控。
5.吸入本品后可能發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)。
6.長(zhǎng)期應(yīng)用本品可引起齲齒。
7.須注意避免將本品弄入眼內(nèi)，否則可引起或加重窄角型青光眼、眼睛疼痛或不適、短暫視力模糊、視覺(jué)暈輪或彩色影象并伴有結(jié)膜充血引起的紅眼和角膜水腫的癥狀；如果出現(xiàn)窄角型青光眼的征象，應(yīng)立即停止使用。

18μg*30粒/盒

處方藥

醫(yī)保乙類

否

暫定24個(gè)月

國(guó)產(chǎn)

對(duì)于噻托溴銨來(lái)說(shuō)，沒(méi)有關(guān)于妊娠狀態(tài)下用藥的臨床資料。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究顯示出與母體相關(guān)的生殖毒性。沒(méi)有關(guān)于哺乳期婦女使用噻托溴銨的資料。根據(jù)對(duì)哺乳期嚙齒類動(dòng)物的研究，少量的噻托溴銨可分泌至乳汁中。因此，噻托溴銨不應(yīng)用于妊娠或哺乳期婦女，除非預(yù)期的利益超過(guò)可能對(duì)未出生的胎兒或嬰兒帶來(lái)的危險(xiǎn)。

尚沒(méi)有兒科患者應(yīng)用噻托溴銨的經(jīng)驗(yàn)，因此年齡小于18歲的患者不推薦使用本品。

老年患者可以按推薦劑量使用本品。

盡管未進(jìn)行過(guò)正式的藥物相互作用研究，但噻托溴銨吸入性粉末與其它藥物同時(shí)使用未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)，這些藥物包括擬交感神經(jīng)作用的支氣管擴(kuò)張劑、甲基黃嘌呤與口服或吸入性甾體類藥物等，為通常用于治療慢性阻塞性肺?。–OPD）的藥物。噻托溴銨與其它抗膽堿能藥物合用未進(jìn)行過(guò)研究，因此不推薦與其它抗膽堿能藥物合用。

高劑量的噻托溴銨可引起抗膽堿能的癥狀和體征。然而，健康志愿者單次吸入達(dá)340微克的噻托溴銨后未出現(xiàn)全身性的抗膽堿能不良作用。另外，健康志愿者每日一次吸入170微克噻托溴銨，用藥7天，除口干，未見(jiàn)其它相關(guān)不良反應(yīng)。在對(duì)慢性阻塞性肺病（COPD）患者進(jìn)行的多劑量研究中，當(dāng)用每日最高劑量為43微克的噻托溴銨治療4周后，未觀察到顯著的不良反應(yīng)。由于疏忽而經(jīng)口服入噻托溴銨膠囊引起急性中毒是不太可能的，因其口服生物利用度很低。

1.藥理作用噻托溴銨為長(zhǎng)效的抗膽堿能藥物，它對(duì)五種膽堿受體（M1-M5）具有相似的親和性。
2.通過(guò)和平滑肌上的M3受體結(jié)合產(chǎn)生對(duì)支氣管平滑肌的擴(kuò)張作用。這種作用具有競(jìng)爭(zhēng)性和可逆性。
3.體內(nèi)、體外研究顯示本品具有劑量依賴性的、可持續(xù)24h的抑制乙酰甲膽堿誘導(dǎo)的支氣管收縮作用。
4.本品對(duì)支氣管的擴(kuò)張作用具有突出的定位選擇性。
5.毒理研究生殖毒性：大鼠吸入劑量達(dá)1.689mg/kg/d（按體表面積計(jì)算，約為臨床推薦日劑量的760倍），對(duì)生育力未見(jiàn)影響。
6.大鼠吸入劑量達(dá)0.078mg/kg/d（按體表面積計(jì)算，約為臨床推薦日劑量的35倍），有流產(chǎn)，活胎數(shù)量和平均胎兒重量減少，胎兒的性成熟延遲的作用；兔吸入劑量達(dá)0.4mg/kg/d（按體表面積計(jì)算，約為臨床推薦日劑量的360倍），增加植入后的丟失。但在大鼠和兔吸入劑量分別為0.009和0.088mg/kg/d（按體表面積計(jì)算，約為臨床推薦日劑量的4和80倍），未見(jiàn)這種作用。
7.遺傳毒性：本品細(xì)菌基因突變?cè)囼?yàn)、V79中國(guó)倉(cāng)鼠肺細(xì)胞染色體畸變?cè)囼?yàn)、人淋巴細(xì)胞體外染色體畸變?cè)囼?yàn)、小鼠微核試驗(yàn)、大鼠肝細(xì)胞程序外DNA合成試驗(yàn)結(jié)果均為陰性。致癌性：大鼠吸入本品劑量達(dá)0.059mg/kg/d（按體表面積計(jì)算，相當(dāng)于臨床推薦日劑量的25倍）104周，雌性小鼠吸入本品劑量達(dá)0.145mg/kg/d（按體表面積計(jì)算，相當(dāng)于臨床推薦日劑量的35倍）83周，雄性小鼠吸入本品劑量達(dá)0.002mg/kg/d（按體表面積計(jì)算，相當(dāng)于臨床日推薦劑量的0.5倍）101周，未觀察到致癌作用。

1.概述噻托溴銨是非手性四價(jià)銨化合物，在水中少量溶解。噻托溴銨以干粉吸入給藥。一般采用吸入途徑給藥時(shí)，大部分藥物沉積在胃腸道，只有少量藥物到達(dá)靶器官肺。下面所述的藥代動(dòng)力學(xué)資料許多是用高于推薦治療的高劑量得來(lái)的。
2.活性成分的特性
(1)吸收：給年輕的健康志愿者吸入干粉后，測(cè)得的絕對(duì)生物利用度為19.5%，提示到達(dá)肺的部分生物利用度很高。根據(jù)該藥的化學(xué)結(jié)構(gòu)（四價(jià)銨化合物）和體外試驗(yàn)結(jié)果可以推測(cè)，噻托溴銨在胃腸道吸收差（10-15%）。噻托溴銨的口服溶液的絕對(duì)生物利用度只有2-3%。噻托溴銨在吸入5分鐘后達(dá)到最高血藥濃度。由于其四價(jià)銨化合物的特性，食物不影響它的吸收。
(2)分布：該藥與血漿蛋白結(jié)合率達(dá)72%，分布容積為32L/kg。在穩(wěn)態(tài)時(shí)，COPD患者吸入18微克的干粉后5分鐘測(cè)得的血藥峰濃度為17-19pg/ml，其后以多室模型的方式迅速下降。穩(wěn)態(tài)的血藥谷濃度為3-4pg/ml。肺的局部濃度未知，但從給藥方式可以看出肺的實(shí)際藥物濃度較高。對(duì)大鼠進(jìn)行研究表明，噻托溴銨不能通過(guò)血腦屏障。
(3)生物轉(zhuǎn)化：生物轉(zhuǎn)化的程度非常小,年輕健康志愿者靜注藥物后有74%的劑量以原型從腎臟排泄,從而證明了這一點(diǎn)。噻托溴銨是酯,經(jīng)非酶方式分解為醇(N-甲基東莨菪醇)和酸(二噻吩羥基乙酸)，兩者均不能與毒蕈堿受體結(jié)合。在體外用人肝微粒體和人肝細(xì)胞進(jìn)行的實(shí)驗(yàn)表明，一些藥物（小于靜注劑量的20％）經(jīng)依賴于細(xì)胞色素P450的氧化及隨后與谷胱甘肽結(jié)合成為各種Ⅱ相代謝物。體外肝微粒體試驗(yàn)表明，這一酶解通路可被CYP2D6（和3A4）抑制劑、奎尼丁、酮康唑和孕二烯酮抑制。因此CYP2D6和3A4包含在代謝通路中，參與了較小部分藥物的消除。噻托溴銨即使在高于治療濃度時(shí)也不抑制肝微粒體中的細(xì)胞色素CYP1A1、1A2、2B6、2C9、2C19、2D6、2E1或3A。
(4)消除：噻托溴銨的終末消除半衰期在吸入后5和6天之間。年輕健康志愿者靜注后總清除率為880ml/min，個(gè)體之間變異性為22%。靜注給予噻托溴銨后主要以原藥的形式經(jīng)尿液排泄（74%）。吸入干粉后有14%的劑量經(jīng)尿排出，其余藥物主要為在腸道未被吸收的藥物，經(jīng)糞便排泄。噻托溴銨的腎臟清除率超過(guò)了肌酐清除率，表明藥物是分泌入尿液。COPD患者連續(xù)每日一次吸入，2-3周后達(dá)到藥代動(dòng)力學(xué)穩(wěn)態(tài)，其后無(wú)進(jìn)一步的藥物累積。線性/非線性：靜注和干粉吸入給藥后在治療范圍內(nèi)，噻托溴銨的藥代動(dòng)力學(xué)證明為線代動(dòng)力學(xué)。
3.患者特異性老年患者：正如所有主要經(jīng)腎臟排泄的藥物一樣，老年患者噻托溴銨的腎清除率下降（年齡小于58歲COPD患者，清除率為326ml/min；年齡大于70歲的COPD患者，清除率為163ml/min）。這可能與腎功能下降有關(guān)。噻托溴銨吸入后經(jīng)尿液的排泄由14%（年輕健康志愿者）下降到約7%（COPD患者），然而，與患者個(gè)體之間和個(gè)體內(nèi)變異性（干粉吸入后的AUC0-4增加了43%）相比，COPD患者的血藥濃度并沒(méi)有隨年齡的增加而出現(xiàn)顯著改變。
4.腎功能不全患者：與所有其它主要經(jīng)腎臟排泄的藥物相同，腎功能不全時(shí)靜脈注射或干粉吸入血藥濃度均有增加且藥物的腎臟清除率下降。在老年人中較常見(jiàn)的輕度腎功能不全（CLCR50-80ml/min），可以使噻托溴銨血藥濃度輕度增加（靜脈注射后AUC0-4增加39%）。在中重度腎功能不全的COPD患者（CLCR＜50ml/min)，靜脈注射噻托溴銨后血藥濃度加倍（AUC0-4增加82%），干粉吸入后的血藥濃度亦增加。
5.肝功能不全患者：肝功能不全對(duì)噻托溴銨的藥代動(dòng)力學(xué)無(wú)影響。噻托溴銨主要經(jīng)腎臟排泄清除（年輕健康志愿者為74%），少量以非酶酯分解成無(wú)藥理活性的產(chǎn)物。
6.兒科患者：參見(jiàn)兒童用藥。

遮光，密封保存。

YBH08732006

臨用前，取膠囊1粒放入專用吸入器的刺孔槽內(nèi)，用手指撳壓按鈕，膠囊兩端分別被細(xì)針刺孔，然后將口吸器放入口腔深部，用力吸氣，膠囊隨著氣流產(chǎn)生快速旋轉(zhuǎn)，膠囊中的藥粉即噴出囊殼，并隨氣流進(jìn)入呼吸道。成人：一次1粒，一日1次。對(duì)老年患者、肝功能不全和腎功能不全患者無(wú)需調(diào)整劑量，但對(duì)中重度腎功能不全患者（CLCR＜50ml/min）必須進(jìn)行密切監(jiān)控。

本品為供吸入用的硬膠囊，內(nèi)含白色粉末。